Отказ от (де-имплементация) малоценных технологий здравоохранения: определение приоритетности ресурсов в эпоху пандемии COVID-19

Пандемия COVID-19 и связанные с ней меры придали дополнительную остроту необходимости обеспечения устойчивого здравоохранения.[1,2] Быстрая реорганизация здравоохранения и стремление инициировать новые исследования привели к существенной нагрузке на финансовые и человеческие ресурсы. Это также оказало значительное влияние на предоставление медицинской помощи: рутинные варианты исследований и лечения были отложены или отменены, была введена социальная изоляция, а расходы на борьбу с COVID-19 вызвали глобальный экономический кризис. Доступные ресурсы для оказания медицинской помощи, не связанной с COVID-19, сокращаются во многих странах [3] и, вероятно, будут продолжать сокращаться еще некоторое время, в то время как потребность в службах здравоохранения и медицинской помощи и может увеличиться из-за задержек с диагностикой и лечением. Следовательно, глобальное здравоохранение сталкивается со значительными новыми проблемами, связанными с устойчивостью его систем как в странах с высокими, так и низкими ресурсами. Крайне важно, чтобы ограниченные ресурсы, выделяемые на здравоохранение, использовались эффективно и рационально. Они должны использоваться таким образом, чтобы принести наибольшую пользу пациентам, и быть приоритизированными для тех (приоритетно предоставлены тем), кто более всего в них нуждается. Системы здравоохранения должны предоставлять помощь высокой ценности, в то время как малоценные или неэффективные технологии должны быть выявлены, безопасно сокращены и, при необходимости, прекращены. Для обеспечения устойчивости, равенства и справедливости в системах здравоохранения решения об этом должны быть прозрачными, обоснованными надежными и сильными доказательствами и соответствовать принципам справедливости и этики.

В этой Специальной коллекции приведены примеры ресурсоемких вмешательств, в том числе требующих дополнительных посещений врача, в отношении которых имеются доказательства высокой или средней степени определённости, что они дают клинически незначительный эффект или не дают никакого эффекта, и в отношении которых имеются некоторые доказательства вреда для пациентов. Эти обзоры особенно актуальны при пандемии COVID-19 и должны стать источником информации для разработчиков руководящих принципов (клинических рекомендаций) и политики здравоохранения, а также для лиц, принимающих решения по планированию здравоохранения, как во время, так и после пандемии. Эта Специальная коллекция является первой в серии, а последующие коллекции будут посвящены другим медицинским вмешательствам, признанным неэффективными, вредными или недоказанными.

См. также сопроводительную редакционную статью: Как делать разумный (мудрый) выбор в отношении малоценных медицинских технологий в условиях пандемии COVID-19; и Evidently Cochrane также выпустили сопроводительный блог "Как выбирать технологии здравоохранения разумно, когда ресурсы ограничены"

Общие медицинские осмотры у взрослых для снижения заболеваемости и смертности от болезней

Общие медицинские осмотры, предлагаемые здоровому населению, являются обычными элементами систем здравоохранения и медицинского страхования в некоторых странах. Они направлены на выявление заболеваний и факторов риска заболеваний среди населения в целом в надежде, что это позволит снизить заболеваемость и смертность. Большинство отдельных скрининговых тестов, которые обычно предлагаются в рамках всеобщих медицинских осмотров, изучены неполно, но поскольку обследование населения в целом требует значительных ресурсов и может привести к увеличению использования потенциально вредных диагностических и терапевтических вмешательств, важно знать, приносят ли всеобщие медицинские осмотры больше пользы, чем вреда.

Этот обзор 15 исследований, включавший около 250 000 участников, предоставил доказательства высокой определённости, что добавление регулярных профилактических медицинских осмотров к стандартным медицинским услугам мало влияет или не влияет совсем на риски ишемической болезни сердца, смерти от рака или смерти по любой причине. Также были получены доказательства средней определённости о незначительном влиянии или отсутствии влияния на смертность от инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний. Связано с Кокрейновскими клиническими ответами: Каково влияние общих медицинских осмотров на снижение заболеваемости и смертности от болезней среди взрослых?

Рутинные предоперационные обследования перед хирургическим вмешательством по поводу катаракты

Хирургическое лечение катаракты является одной из наиболее часто выполняемых операций на глазах. Значительные ресурсы направляются на увеличение числа таких процедур в странах с низким и средним уровнем дохода. Это делает критически важным оптимизацию безопасности и экономической эффективности хирургического лечения катаракты. Большинство этих операций выполняют у пожилых людей с соответствующим высоким уровнем системных и глазных сопутствующих глазных заболеваний - с коморбидностью. Рутинное предоперационное медицинское тестирование может быть использовано для выявления этих медицинских состояний. Смысл этих тестов заключается в выявлении медицинских состояний, которые могут увеличить риск неблагоприятных хирургических событий, что может означать, что пациента попросят отложить операцию или выбрать альтернативную процедуру. Однако полезность и ценность этих тестов неясна, поскольку сомнительно, что эти состояния могли бы препятствовать хирургическому лечению катаракты или изменять периоперационное ведение пациентов.

В этом обзоре использованы данные более чем 20 000 пациентов их трех клинических испытаний, чтобы показать, что проведение рутинных предоперационных тестов у людей, планирующих операцию по удалению катаракты, увеличивает расходы, но не снижает число неблагоприятных событий, связанных с операцией, и не увеличивает частоту отмен операций. Связано с Кокрейновскими клиническими ответами: Каковы польза и вред рутинного предоперационного медицинского тестирования взрослых, ожидающих операции по удалению катаракты?

Субакромиальная хирургическая декомпрессия при болезни вращательной (ротаторной) манжеты плеча

Операция при заболевании вращательной манжеты обычно предлагается пациентам после того, как неоперативные вмешательства оказались безуспешными. Однако в течение некоторого времени существовала неопределенность в отношении клинической пользы операции субакромиальной декомпрессии. Любую потенциальную пользу следует рассматривать совместно с потенциальным вредом операции.

Мы этот обзор включили восемь испытаний (1062 участника), в которых хирургическое вмешательство сравнивали с плацебо-хирургией (имитацией хирургического вмешательства) или другим не-хирургическим лечением, например, физическими упражнениями у людей с поражением сухожилий вращательной манжеты плеча. Обзор обнаружил доказательства высокой степени определенности показывают, что субакромиальная хирургическая декомпрессия не уменьшает боль, не улучшает функцию или качество жизни, связанное со здоровьем, по сравнению с плацебо-хирургией, и доказательства средней определенности об отсутствии увеличения числа людей, сообщивших об успешном лечении. Этот обзор выявил доказательства средней определённости, что риск серьезных неблагоприятных событий, вероятно, составляет менее 1%, однако такие события (включая глубокую инфекцию, эмболию легочной артерии, повреждение нервов и смерть) были зарегистрированы после операций на плечевом суставе. Связано с Кокрейновскими клиническими ответами: Чем отличается операция субакромиальной декомпрессии от лечебной физкультуры для взрослых с разрывами вращательной манжеты?

Перкутанная (чрескожная) вертебропластика при остеопоротическом компрессионном переломе позвонков

Переломы позвонков являются одним из наиболее распространенных видов переломов у пациентов с остеопорозом. Хотя большинство переломов обычно заживают в течение нескольких месяцев, у некоторых людей сохраняется боль и инвалидность, им может потребоваться госпитализация и постоянное лечение от боли. Перкутанная вертебропластика - это хирургический метод лечения компрессионных переломов позвонков, который широко вошел в клиническую практику. Вертебропластика включает инъекции медицинского цемента в повреждённые позвонки под лёгкой седацией или под общей анестезией. Цемент твердеет в пространстве кости и формирует внутренний слепок позвонка. Однако польза и вред этой процедуры обсуждаются.

В этот обзор вошло в общей сложности 21 исследование, из которых в пяти испытаниях (535 участников) были обнаружены доказательства средней или высокой определённости, что вертебропластика по сравнению с плацебо дает мало или совсем не дает преимуществ (пользы) в отношении боли, инвалидности, качества жизни или успешности лечения. Кроме того, процедура может вызвать серьезные неблагоприятные события, такие как сдавливание спинного мозга из-за вытекания цемента из кости; протечка цемента в кровь, приводящая к эмболии цементом легочных сосудов и перфорации сердца; переломы ребер; инфекция; осложнения анестезии и смерть. Связано с Кокрейновскими клиническими ответами: Чем отличается чрескожная вертебропластика у людей с остеопоротическим компрессионным переломом позвоночника от эффектов плацебо?

Пороговые уровни показателей крови и другие стратегии в качестве руководства при проведении аллогенной трансфузии красных кровяных клеток

В прошлом велись споры о пороговом уровне гемоглобина, который следует использовать для определения необходимости переливания эритроцитов пациенту с анемией. Ограничительные стратегии переливания, использующие более низкий уровень гемоглобина для начала переливания (чаще всего 7 г/дл или 8 г/дл), должны привести к меньшему числу переливаний, чем либеральные стратегии (чаще всего 9 г/дл - 10 г/дл). Это важно, поскольку кровь является дефицитным ресурсом, а переливание крови в одних странах менее безопасно, чем в других, из-за отсутствия тестирования на вирусные патогены. Поэтому сокращение числа и объема ненужных переливаний принесет пользу пациентам.

В этом обзоре было выявлено 31 испытание с участием более 12 000 человек в различных клинических областях. Он обнаружил доказательства средней или высокой определённости, что ограничительная стратегия переливания крови почти вдвое сократила число трансфузий по сравнению с либеральной стратегией, не повлияв при этом на 30-дневную смертность или заболеваемость. Связано с Кокрейновскими клиническими ответами: Как ограничительные пороговые уровни гемоглобина соотносятся с более либеральными пороговыми значениями у людей, нуждающихся в переливании эритроцитов?

Стратегии наблюдения за пациентами, получающими лечение по поводу неметастатического колоректального рака

За пациентами с колоректальным раком часто наблюдают в течение нескольких лет после операции или адъювантной терапии. Это требует специальных визитов в медицинские учреждения, однако существуют разногласия по поводу того, как часто следует посещать пациентов, какие анализы им следует проводить и какое влияние оказывает такое наблюдение на результаты лечения пациентов.

В этом обзоре использованы данные 19 исследований с участием более 13 000 человек, чтобы показать, что существуют доказательства высокой определённости, что интенсивное наблюдение за больными после хирургического лечения колоректального рака дает незначительный выигрыш в общей выживаемости или не дает его вовсе. Аналогичным образом, были получены доказательства средней степени определённости, что интенсивное наблюдение не снижает смертность именно от колоректального рака. Однако в группах интенсивного наблюдения большее число участников подверглось спасительной операции с лечебными целями. Связано с Кокрейновскими клиническими ответами: Как соотносятся различные интенсивности последующего наблюдения у людей, получающих лечение по поводу неметастатического колоректального рака?

Интервалы напоминания о здоровье полости рта у пациентов первичной медицинской помощи

Постоянно ведутся споры о том, как часто пациенты должны проходить стоматологический осмотр, а также о влиянии на здоровье полости рта различных интервалов между осмотрами. Рекомендации относительно оптимальных интервалов между осмотрами варьируют в разных странах и системах стоматологического здравоохранения, но 6-месячные стоматологические осмотры традиционно пропагандируются врачами общей стоматологической практики во многих странах с высоким уровнем дохода.

Этот обзор показал, что проходят ли взрослые или не проходят стоматологический осмотр каждые шесть месяцев или через индивидуальные интервалы, основанные на оценке стоматологом риска развития стоматологических заболеваний, не влияет на кариес, заболевания десен или качество жизни. Исследование также показало, что более длительные интервалы (до 24 месяцев для людей с низким риском) между осмотрами не приводят к ухудшению результатов. Доказательства высокой определённости, полученные в основном в результате одного исследования с низким риском смещения, в которое было включено около 2400 взрослых, свидетельствуют о незначительной разнице или об отсутствии разницы в объеме кариеса, кровоточивости десен и качестве жизни, связанном со здоровьем полости рта, в течение 4-летнего периода между осмотрами с частотой, основанной на оценке риска, или 6-месячными и 24-месячными интервалами напоминания об осмотре. Связано с Кокрейновскими клиническими ответами: Каков оптимальный интервал между посещениями стоматолога для профилактического осмотра?

Рутинный скейлинг и полировка для здоровья пародонта у взрослых

Ведутся споры о клинической и экономической эффективности рутинной чистки и полировки зубов, а также об оптимальной частоте, с которой она должна проводиться у здоровых взрослых. В этом обзоре оценили эффекты рутинного скейлинга и полировки у здоровых взрослых, чтобы установить, влияют ли различные временные интервалы между процедурами на эти эффекты; и сравнить эффективность лечения, проводимого стоматологом (дантистом), по сравнению с зубным терапевтом или гигиенистом.

В этот обзор включено два исследования с 1711 участниками. Оба исследования были проведены в стоматологических клиниках общего профиля (практиках) и включали взрослых без тяжелого пародонтита, которые регулярно посещали стоматологические приемы. В исследованиях обнаружили незначительные различия или полное отсутствие различий между регулярными плановыми скейлингом и полировкой по сравнению с отсутствием запланированных скейлинга и полировки при ранних признаках заболевания десен (гингивит или кровоточащие десны; отложения зубного налета; зондирование глубин или десневых карманов). Было небольшое уменьшение в уровне образования зубного камня, но оставалась неопределенность, является ли это значимым для пациентов или их стоматологов. Участники, получившие 6-месячные и 12-месячные процедуры, включающие скейлинг и полировку, сообщали, что по ощущениям их зубы стали чище, чем те участники, у которых не было запланированного лечения. Однако не было выявлено разницы между группами по качеству жизни, связанному с состоянием здоровья полости рта. Связано с Кокрейновскими клиническими ответами: Может ли 6-месячная или 12-месячная рутинная процедура скейлинга и полировки улучшить здоровье пародонта у взрослых людей со здоровыми зубами?

Об этой Специальной Коллекции

Ссылки

1. Moynihan R, Johansson M, Maybee A, Lang E, Légaré F. Covid-19: возможность сократить ненужные медицинские услуги. BMJ 2020;370:m2752 https://doi.org/10.1136/bmj.m2752

2. Moynihan R, Sanders S, Michaleff ZA, Scott AM, Clark J, To EJ, et al. Влияние пандемии COVID-19 на использование услуг здравоохранения: систематический обзор. BMJ Open 2021;11:e045343. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-045343

3. World Health Organization. COVID-19 продолжает нарушать работу основных служб здравоохранения в 90% стран. 23 апреля 2021 года. www.who.int/news/item/23-04-2021-covid-19-continues-to-disrupt-essential-health-services-in-90-of-countries

Благодарности

Этот проект Специальной коллекции был разработан Диной Мускат Менг (Кокрейн Устойчивое здравоохранение, Кокрейн Дания, Кокрейн Швеция), Евой Мадрид (Кокрейн Чили), Хуаном Франко (Кокрейн Аргентина), Карин Копитовски (Кокрейн Аргентина), Карстеном Юхл Йоргенсеном (Кокрейн Дания), Майком Кларком (Кокрейн Методы) и Минной Йоханссон (Кокрейн Устойчивое здравоохранение, Кокрейн Швеция). Составители выражают благодарность всем членам Кокрейн, которые внесли щедрый вклад в создание и распространение этой специальной коллекции.

Перевод

Эта Специальная коллекция была переведена на русский язык в Кокрейн Россия 5 ноября 2021 года.

Использование изображений

Cecilie_Arcurs/GettyImages

Связаться с нами

Cochrane Editorial and Methods Department (emd@cochrane.org)