همه‌گیری COVID-19 و اقدامات مرتبط با آن، ضرورت توجه ویژه را به ارائه مراقبت‌های سلامت پایدار به ارمغان آورده است.[1,2] سازماندهی مجدد سریع خدمات مراقبت‌های سلامت و انگیزه برای راه‌اندازی تحقیقات جدید منجر به اعمال فشار قابل‌ملاحظه‌ای بر منابع مالی و انسانی شده است. هم‌چنین انجام معاینات و درمان‌های معمول که به تعویق افتاده یا لغو شده‌اند، و اعمال قرنطینه‌های اجتماعی، و صرف هزینه‌هایی برای مبارزه با COVID-19 که منجر به ایجاد بحران اقتصادی جهانی شده، تاثیر قابل‌توجهی را بر ارائه خدمات مراقبت‌های سلامت بر جای گذاشته است. منابع موجود برای ارائه خدمات مراقبت‌های سلامت به غیر از COVID-19 در بسیاری از کشورها رو به کاهش است [3] و احتمالا برای مدتی این روند ادامه خواهد یافت، در حالی که ممکن است به دلیل تاخیر در تشخیص و درمان برخی بیماری‌ها، نیاز به دریافت خدمات سلامت افزایش یابد. در نتیجه، به منظور پایداری سیستم‌های مراقبت‌های سلامت جهانی در هر دو شرایط منابع و درآمد بالا و پائین، آنها با چالش‌های جدید قابل توجهی مواجه هستند. ضروری است که از منابع محدود موجود به‌طور کارآمد و موثری برای ارائه خدمات مراقبت‌های سلامت بهره‌برداری شود. آنها باید به گونه‌ای مورد استفاده قرار گیرند که بیشترین سود را به بیماران رسانده و افرادی در اولویت قرار گیرند که بیشترین نیاز را دارند. سیستم‌های خدمات مراقبت‌های سلامت نیاز به ارائه مراقبت‌هایی با ارزش بالا دارند، در حالی که مراقبت‌هایی با ارزش پائین‌تر یا بدون اثربخشی باید شناسایی شوند، به‌طور ایمن و بی‌خطری کاهش یافته، و در صورت لزوم، متوقف شوند. برای اطمینان از پایداری و برابری در سیستم‌های خدمات مراقبت‌های سلامت، تصمیم‌گیری‌ها در این مورد باید شفاف، بر مبنای شواهدی قابل اعتماد و مستحکم، و با رعایت عدالت و اصول اخلاقی باشند.
این مجموعه ویژه (Special Collection) نمونه‌هایی را از مداخلات پُر-مصرف ارائه می‌کند، از جمله مداخلاتی که نیاز به ویزیت‌های بیشتری دارند، برای مواردی که شواهدی با قطعیت بالا یا متوسط تاثیرات اندک یا عدم تاثیرات بالینی آنها را نشان داده‌اند، و برای مواردی که شواهدی را از آسیب رساندن به بیماران یدک می‌کشند. مرورهای انجام شده به‌طور ویژه‌ای مرتبط با همه‌گیری COVID-19 هستند، و باید دستورالعمل‌ها، و سیاست‌گذاران، و تصمیم‌گیرندگان برنامه‌ریزی خدمات مراقبت‌های سلامت را، هم در طول و هم پس از همه‌گیری، آگاه سازند. این مجموعه ویژه به عنوان نخستین مجموعه در نظر گرفته شده، و مجموعه‌های بعدی بر دیگر مداخلات خدمات مراقبت‌های سلامت تمرکز دارند که نشان داده شده بی‌اثر، مضر، یا تائید نشده هستند.
سرمقاله همراه را نیز ببینید: انتخاب عاقلانه در مورد خدمات کم-ارزش مراقبت‌های سلامت در دوران همه‌گیری COVID-19؛ و Evidently Cochrane یک وبلاگ همراه را نیز با عنوان «انتخاب عاقلانه خدمات مراقبت‌های سلامت زمانی که منابع کمیاب هستند» تولید کرده است.
انجام معاینات سلامت عمومی میان بزرگسالان در جهت کاهش موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از بیماری
معاینات سلامت عمومی توصیه شده برای جمعیت سالم از عناصر رایج خدمات مراقبت‌های سلامت و بیمه‌های درمانی در برخی کشورها به حساب می‌آیند. هدف آنها شناسایی بیماری و عوامل خطر بروز آن در جمعیت عمومی است، با این امید که این امر باعث کاهش موربیدیتی و مورتالیتی شود. بیشتر آزمایش‌های غربالگری فردی که اغلب در بستر معاینات سلامت عمومی ارائه می‌شوند، به‌طور ناقصی مورد مطالعه قرار گرفته‌اند، اما از آنجایی که انجام غربالگری در جمعیت عمومی به منابع قابل توجهی نیاز دارد و می‌تواند منجر به افزایش استفاده از مداخلات تشخیصی و درمانی بالقوه مضر شود، مهم است که بدانیم معاینات سلامت عمومی بیشتر از آنکه ضرر داشته باشند، مفید هستند.
این مرور متشکل از 15 کارآزمایی، شامل حدود 250,000 شرکت‌کننده، شواهدی را با قطعیت بالا ارائه کرد که افزودن معاینات منظم سلامت به خدمات پزشکی استاندارد تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر ابتلا به بیماری ایسکمیک قلب، مرگ‌ومیر بر اثر سرطان، یا مرگ‌ومیر به هر علتی دارد. هم‌چنین شواهدی با قطعیت متوسط از تاثیر اندک یا عدم تاثیر آنها بر خطر بروز سکته مغزی یا مورتالیتی قلبی‌عروقی به دست آمد. پاسخ مرتبط بالینی کاکرین: تاثیرات معاینات سلامت عمومی در جهت کاهش موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از بیماری در بزرگسالان چه هستند؟
انجام تست‌های روتین پزشکی پیش از انجام جراحی کاتاراکت
جراحی کاتاراکت یا آب مروارید یکی از رایج‌ترین جراحی‌های چشمی است که انجام می‌شود، و در کشورهایی با سطح درآمد پائین یا متوسط منابع قابل توجهی برای تعداد فزاینده‌ای از این پروسیجرها اختصاص می‌یابند. این امر بهینه‌سازی بی‌خطری و مقرون‌به‌صرفه بودن جراحی آب مروارید را الزامی می‌سازد. اغلب این جراحی‌های کاتاراکت‌ها در سالمندان مبتلا به کوموربیدیتی‌های سیستمیک و چشمی بالا به اجرا در می‌آیند. برای تشخیص این شرایط ممکن است از آزمایشات پزشکی معمول پیش از انجام جراحی استفاده شود. منطق این آزمایش‌ها تشخیص انواعی از شرایط پزشکی است که خطر بروز عوارض جانبی ناشی از انجام جراحی را افزایش می‌دهند، و شاید به این معنی باشد که از بیمار خواسته می‌شود تا جراحی خود را به تعویق اندازد یا یک روش جایگزین را انتخاب کند. با این حال، میزان سودمندی و ارزش این آزمایش‌ها نامشخص است، زیرا این موضوع جای سوال دارد که ابتلا به این شرایط باید از انجام جراحی آب مروارید پیشگیری کند یا مدیریت حول‌وحوش زمان انجام جراحی آنها را تغییر دهد.
این مرور از داده‌های بیش از 20,000 بیمار در سه کارآزمایی استفاده کرد تا نشان دهد که انجام آزمایش‌های روتین پیش از جراحی در افرادی که قصد انجام جراحی آب مروارید را دارند، هزینه‌ها را افزایش می‌دهد، اما لزوما به کاهش عوارض جانبی مرتبط با جراحی یا افزایش لغو جراحی‌ها نمی‌انجامد. پاسخ مرتبط بالینی کاکرین: مزایا و مضرات انجام آزمایشات پزشکی معمول پیش از انجام جراحی برای بزرگسالانی که در انتظار انجام جراحی آب مروارید قرار دارند، چه هستند؟
جراحی رفع فشار ساب‌آکرومیال در مدیریت درمانی بیماری روتاتور کاف
انجام جراحی برای درمان بیماری روتاتور کاف (rotator cuff) معمولا پس از شکست مداخلات غیر-جراحی به بیماران توصیه می‌شود، اما مدتی است که در مورد مزایای بالینی این نوع جراحی تردید وجود دارد و هر گونه مزایای بالقوه جراحی باید در کنار آسیب‌های احتمالی آن در نظر گرفته شود.
این مرور شامل هشت کارآزمایی (1062 شرکت‌کننده) بود که به مقایسه جراحی با جراحی ساختگی (جعلی) یا دیگر درمان‌های غیر-جراحی، مانند ورزش در افراد مبتلا به گیر-افتادگی تاندون‌های روتاتور کاف شانه، پرداختند. این مطالعه شواهدی را با قطعیت بالا یافت که انجام جراحی برای رفع فشار ساب‌آکرومیال در مقایسه با جراحی ساختگی منجر به بهبود درد، عملکرد، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت نمی‌شود، و شواهدی را با قطعیت متوسط نشان داد که تعداد افراد گزارش کننده موفقیت درمان افزایش نمی‌یابند. این مرور شواهدی را با قطعیت متوسط به دست آورد که خطر بروز عوارض جانبی جدی احتمالا کمتر از 1% است، اما چنین مواردی (از جمله عفونت عمیق، آمبولی ریه، آسیب عصبی، و مرگ‌ومیر) پس از انجام جراحی شانه گزارش شده‌اند. پاسخ مرتبط بالینی کاکرین: چگونه انجام جراحی رفع فشار ساب‌آکرومیال با ورزش درمانی برای بزرگسالان مبتلا به پارگی‌های روتاتور کاف مقایسه می‌شود؟
انجام پرکوتانئوس ورتبروپلاستی در شکستگی فشاری مهره اوستئوپروتیک
شکستگی‌های مهره از شایع ترین انواع شکستگی در بیماران مبتلا به پوکی استخوان به شمار می‌آیند. در حالی که اکثر شکستگی‌ها عموما ظرف چند ماه بهبود می‌یابند، برخی از افراد دچار درد و ناتوانی مداوم شده و ممکن است نیاز به بستری شدن در بیمارستان و دریافت درمان برای درد داشته باشند. پرکوتانئوس (از راه پوست) ورتبروپلاستی (percutaneous vertebroplasty) نوعی درمان جراحی برای شکستگی‌های فشاری مهره است، و به‌طور گسترده‌ای در طبابت بالینی پذیرفته شده است. ورتبروپلاستی عبارت است از تزریق ماده سیمانی با درجه پزشکی به داخل مهره شکسته، تحت تزریق داروی آرام‌بخش ملایم یا بی‌هوشی عمومی. ماده سیمانی در فضای استخوانی برای تشکیل قالب داخلی، سفت می‌شود. با این حال، مزایا و مضرات این روش مورد بحث هستند.
این مرور در مجموع شامل 21 مطالعه بود، از این تعداد پنج کارآزمایی با 535 شرکت‌کننده شواهدی را با قطعیت متوسط تا بالا یافتند که انجام ورتبروپلاستی در مقایسه با دارونما فوایدی اندک یا عدم-فایده برای درد، ناتوانی، کیفیت زندگی یا موفقیت درمان دارد. علاوه بر این، این پروسیجر می‌تواند باعث بروز عوارض جانبی جدی شود، مانند فشرده شدن طناب نخاعی به دلیل نشت سیمان از استخوان؛ نشت سیمان به داخل جریان خون که منجر به آمبولی سیمان به ریه‌ها و سوراخ شدن قلب می‌شود؛ شکستگی‌های دنده؛ عفونت؛ عوارض بی‌هوشی و مرگ‌ومیر. پاسخ مرتبط بالینی کاکرین: در افراد مبتلا به شکستگی فشاری مهره‌های اوستئوپروتیک، انجام پرکوتانئوس ورتبروپلاستی چگونه با دارونما مقایسه می‌شود؟
آستانههای ترانسفیوژن و دیگر راهبردها برای هدایت انجام ترانسفیوژن آلوژنیک سلول‌‌های قرمز خون
در گذشته بحث‌هایی پیرامون آستانه هموگلوبین برای شروع ترانسفیوژن گلبول قرمز در یک بیمار دچار آنمی وجود داشته است. استراتژی‌های محدود کننده ترانسفیوژن که از سطح پائین‌تر هموگلوبین برای شروع ترانسفیوژن استفاده می‌کنند (معمولا 7 گرم/دسی‌لیتر یا 8 گرم/دسی‌لیتر) نسبت به استراتژی‌های آزادانه‌تر (معمولا 9 گرم/دسی‌لیتر تا 10 گرم/دسی‌لیتر) باید منجر به تزریق کمتری شوند. این موضوع اهمیت زیادی دارد، زیرا خون یک منبع کمیاب است، و در برخی کشورها به دلیل عدم انجام تست‌های مربوط به شناسایی پاتوژن‌های ویروسی (viral pathogens)، ترانسفیوژن نسبت به سایر روش‌ها ایمنی کمتری دارد. بنابراین، کاهش تعداد دفعات و حجم ترانسفیوژن‌ها به نفع بیماران خواهد بود.
این مرور 31 کارآزمایی را، با بیش از 12,000 شرکت‌کننده در طیف وسیعی از زمینه‌های بالینی، شناسایی کرد. شواهدی با قطعیت متوسط یا بالا شناسایی شد که اتخاذ یک استراتژی محدود کننده ترانسفیوژن در مقایسه با استراتژی آزادانه‌تر تعداد ترانسفیوژن‌ها را تقریبا به نصف کاهش می‌دهد، بدون اینکه بر مورتالیتی در 30-روز یا موربیدیتی تاثیری بگذارد. پاسخ مرتبط بالینی کاکرین: تبعیت از آستانههای محدود کننده چگونه با آستانههای آزادانه‌تر برای افرادی که نیاز به ترانسفیوژن گلبول قرمز دارند، مقایسه می‌شود؟
استراتژی‌های پیگیری برای بیماران تحت درمان برای سرطان کولورکتال غیر-متاستاتیک
بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال پس از دریافت جراحی درمانی یا درمان کمکی اغلب به مدت چندین سال تحت نظر قرار می‌گیرند. این امر مستلزم ویزیت‌های ویژه بیماران در سیستم خدمات مراقبت‌های سلامت است، اما در مورد اینکه بیماران باید هر چند وقت یک‌بار ویزیت شوند، چه آزمایش‌هایی باید روی آنها انجام شود، و این پیگیری چه تاثیری بر پیامدهای بیمار بر جای می‌گذارد، اختلاف نظر وجود دارد.
این مرور از شواهد حاصل از 19 کارآزمایی با بیش از 13,000 شرکت‌کننده استفاده کرد تا نشان دهد که شواهدی با قطعیت بالا حاکی از مزیت اندک یا عدم مزیت پیگیری شدید بیماران پس از انجام جراحی درمانی سرطان کولورکتال بر بقای کلی (overall survival; OS) آنها است. به همین ترتیب، شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت مبنی بر اینکه پیگیری شدید بیماران به‌طور خاص مورتالیتی ناشی از سرطان کولورکتال را کاهش نداد. با این حال، شرکت‌کنندگان بیشتری با جراحی نجات و به قصد درمان علاج‌بخش در گروه‌های پیگیری فشرده تحت درمان قرار گرفتند. پاسخ مرتبط بالینی کاکرین: برای افرادی که به دلیل ابتلا به سرطان کولورکتال غیر-متاستاتیک تحت درمان قرار گرفتند، چگونه شدت‌های مختلف اقدامات پیگیری مقایسه می‌شوند؟
فواصل دوره‌های معاینه سلامت دهان در سیستم‌های مراقبت اولیه
تعداد دفعات مراجعه بیماران جهت انجام معاینه دندان‌پزشکی، و تاثیرات فواصل زمانی میان این مراجعات بر سلامت دهان و دندان، هم‌چنان مورد بحث است. توصیه‌های مربوط به فواصل زمانی مطلوب میان این مراجعات، بین کشورها و سیستم‌های مراقبت سلامت دندان‌پزشکی متفاوت است، اما انجام معاینه‌های دندان‌پزشکی هر 6-ماه یک‌بار به‌طور مرسوم توسط دندان‌پزشکان عمومی در بسیاری از کشورهای با درآمد بالا توصیه شده است.
این مطالعه مروری دریافت، اینکه بزرگسالان هر شش ماه یک‌بار برای معاینه عمومی به دندان‌پزشک مراجعه کنند، یا در فواصل زمانی مشخص شده بر اساس ارزیابی دندان‌پزشک از خطر بیماری دندان در آنها، تاثیری بر خطر ابتلا به پوسیدگی دندان، بیماری لثه، یا کیفیت زندگی ندارد. هم‌چنین دریافت که فواصل زمانی طولانی‌تر (تا 24 ماه برای کسانی که در معرض خطر پائین هستند) بین معاینات ممکن است به پیامدهای بدتری منجر نشود. شواهدی با قطعیت بالا، عمدتا از یک کارآزمایی با خطر پائین سوگیری (bias)که شامل تقریبا 2400 بزرگسال بود، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین فواصل مراجعه بر اساس میزان خطر، 6-ماه، و 24-ماه بر پوسیدگی، خونریزی لثه و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان طی یک دوره 4-سال نشان می‌دهد. پاسخ مرتبط بالینی کاکرین: فاصله مطلوب مراجعه برای انجام معاینات دندان‌پزشکی چقدر است؟
انجام روتین جرم‌گیری و پولیش برای سلامت پریودنتال در بزرگسالان
بحث و چالش در مورد اثربخشی بالینی و مقرون‌به‌صرفه بودن جرم‌گیری و پولیش روتین و بهترین فواصل زمانی بین درمان‌ها که باید به بزرگسالان سالم ارائه شود، هم‌چنان وجود دارد. این مرور به ارزیابی اثرات درمان‌های جرم‌گیری و پولیش روتین برای بزرگسالان سالم پرداخت، تا مشخص شود فواصل زمانی مختلف بین درمان‌ها تاثیری بر آنها دارند یا خیر، و هم‌چنین برای مقایسه اثربخشی درمان، زمانی که توسط یک دندان‌پزشک در مقایسه با یک درمانگر دندان یا بهداشت‌کار دهان و دندان ارائه می‌شود.
در این مرور، دو مطالعه با 1711 شرکت‌کننده وارد شدند. هر دو مطالعه در مطب‌های دندان‌پزشکی عمومی در انگلستان انجام گرفت و شامل بزرگسالان بدون پریودنتیت شدید بودند که به‌طور منظم در قرار-ملاقات‌های دندان‌پزشکی خود شرکت می‌کردند. مطالعات، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین ارائه درمان‌های منظم جرم‌گیری و پولیش برنامه‌ریزی شده در مقایسه با عدم انجام آنها برای علائم اولیه بیماری لثه (التهاب لثه یا خونریزی لثه‌ها، رسوبات پلاک، و پروب کردن عمق‌ها یا پاکت‌های (pocket) لثه) یافتند. کاهش اندکی در سطوح کالکولوس (calculus) (تارتار (tartar)) دیده شد، اما مشخص نبود که این موضوع برای بیماران یا دندان‌پزشکان آنها اهمیتی دارد یا خیر. شرکت‌کنندگانی که درمان‌های جرم‌گیری و پولیش را هر 6-ماه و 12-ماه یک‌بار دریافت کردند، نسبت به افرادی که برنامه‌ریزی شد تا هیچ درمانی را دریافت نکنند، احساس کردند دندان‌های‌شان تمیزتر است. با این حال، به نظر نمی‌رسید تفاوتی بین گروه‌ها از نظر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان وجود داشته باشد. پاسخ مرتبط بالینی کاکرین: آیا درمان‌های روتین جرم‌گیری و پولیش که هر 6-ماه و 12-ماه یک‌بار انجام شوند، می‌توانند سلامت پریودنتال را در بزرگسالان سالم دارای دندان بهبود بخشند؟
درباره این مجموعه ویژه
منابع
1. Moynihan R؛ Johansson M؛ Maybee A؛ Lang E؛ Légaré F؛ Covid-19: فرصتی برای کاهش خدمات غیر-ضروری مراقبت‌های سلامت. BMJ 2020;370:m2752؛ https://doi.org/10.1136/bmj.m2752
.2 Moynihan R؛ Sanders S؛ Michaleff ZA؛ Scott AM؛ Clark J؛ To EJ؛ و همکاران. تاثیر همه‌گیری COVID-19 بر استفاده از خدمات مراقبت‌های سلامت: یک مرور سیستماتیک. BMJ Open 2021;11:e045343؛ https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-045343
3. سازمان جهانی بهداشت. COVID-19 هم‌چنان ارائه خدمات ضروری مراقبت سلامت را در 90% کشورها مختل می‌کند. 23 اپریل 2021. www.who.int/news/item/23-04-2021-covid-19-continues-to-disrupt-essential-health-services-in-90-of-countries
تقدیر و تشکر
این پروژه مجموعه ویژه توسط Dina Muscat Meng (Cochrane Sustainable Healthcare, Cochrane Denmark, Cochrane Sweden)؛ Eva Madrid (Cochrane Chile)؛ Juan Franco (Cochrane Argentina)؛ Karin Kopitowski (Cochrane Argentina)؛ Karsten Juhl Jørgensen (Cochrane Denmark)؛ Mike Clarke (Cochrane Methods)؛ و Minna Johansson (Cochrane Sustainable Healthcare, Cochrane Sweden) انجام شد. مشارکت کنندگان مایل هستند از همه افرادی در کاکرین تشکر کنند که در تولید و انتشار این مجموعه ویژه سخاوتمندانه یاری رساندند.
ترجمه
این مجموعه ویژه توسط مرکز کاکرین ایران در تاریخ اول بهمن‌ماه 1400 به فارسی ترجمه شد.
اعتبار تصویر
Cecilie_Arcurs/GettyImages
تماس با ما
دپارتمان ویراستاری و روش‌های کاکرین (emd@cochrane.org)